فرم خوداظهاری جهت بازگشت به تحصیل

فرایند بازگشت به تحصیل:

1- تکمیل فرم زیر با رعایت دقت و صداقت

2-  پرینت و امضای فرم  (پس از مرحله ثبت اطلاعات)

3-مراجعه به پزشک و تایید فرم پرینت شده

4-تحویل فرم تایید شده توسط پزشک به سرپرست خوابگاه

فرم خوداظهاری جهت بازگشت به تحصیل دانشجویان
  • 0
  • نام و نام خانوادگی*
    1
  • شماره دانشجویی*
    2
  • کد ملی*
    3
  • موبایل*
    4
  • مقطع تحصیلی*
    5
  • دانشکده*
    6
  • رشته تحصیلی*
    7
  • سابقه بیماری زمینه ای دارم:*
    دیابت
    فشارخون
    بیماری قلبی عروقی
    بیماری زمینه ای تنفسی
    نقص سیستم ایمنی مانند ابتلاء به سرطان، شیمی درمانی، پیوند اعضا، ایدز
    بارداری در حال حاضر (مخصوص دانشجویان دختر)
    8
  • در سه روز اخیر علایم زیر را داشته ام:*
    تب
    لرز
    سرفه
    گلودرد
    تنگی نفس
    بدن درد
    احساس خستگی و ضعف
    درد یا احساس سنگینی در قفسه سینه
    9
  • سابقه تماس نزدیک (فاصله کمتر از 2 متر) با فرد مبتلا به کووید19 (کرونا ویروس) در دو هفته اخیر را داشته ام:*
    مراقبت مستقیم فردی از افراد خانواده بیمار مشکوک/محتمل/قطعی کووید19 نموده ام
    تماس شغلی (شامل همکار یا همکلاسی بودن) با فرد مبتلا به کووید19 در فضای بسته و مشترک( تماس بیش از 15 دقیقه در فاصله کمتر از 2 متر) داشته ام
    همسفر بودن با فرد مبتلا به کووید19 در وسیله نقلیه مشترک
    10
  • اطلاعات سلامت و علایم تنفسی خود را در سامانه ثبت‌نام کرونا، ثبت کرده ام*
    بلی، اطلاعات خود را در سامانه salamat.gov.ir ثبت کرده‌ام
    خیر
    11
  • تعهد می نمایم درصورت بروز هرگونه علائم تنفسی فوق، مراتب را به استاد راهنمای تحصیلی خود اطلاع داده و همزمان مجددا اطلاعات جدید را در سامانه salamat,gov,ir ثبت نمایم, همچنین تعهد می کنم پاسخ کلیه پرسش های فوق را با هوشیاری، دقت و صداقت ثبت نموده ام و هرگونه عواقب ناشی از پاسخ نادرست و خلاف واقع، به عهده اینجانب می باشد*
    می‌پذیرم
    12
  • جهت کنترل تب و میزان فشار اکسیژن خون شریانی در تاریخ ..............................به پزشک مراجعه کرده و نتایج آن و نظر پزشک محترم مرکز در ذیل فرم درج شده است.
    14
  • اینجانب ........................................تعهد می نمایم درصورت بروز هرگونه علائم تنفسی فوق، مراتب را به استاد راهنما آقای/ خانم...................... اطلاع داده و همزمان مجددا اطلاعات جدید را در سامانه salamat.gov.ir ثبت نمایم. همچنین تعهد می کنم پاسخ کلیه پرسش های فوق را با هوشیاری، دقت و صداقت ثبت نموده ام و هرگونه عواقب ناشی از پاسخ نادرست و خلاف واقع، به عهده اینجانب می باشد. نام و نام خانوادگی........................................................... اثر انگشت و امضاء........................................
    15
  • 16
  • نظر پزشک .................................

    ویزیت نامبرده در تاریخ ................................. انجام شد. درجه حرارت ...................... فشار اکسیژن ..................... علائم خاص (به تاریخ امروز) به نفع بیماری کووید19 ..........................................................

    بدیهی است وضعیت سلامت ایشان در روزهای آینده قابل پیش بینی نبوده و مسئولیت اطلاع دادن مشکلات جسمی احتمالی در آینده به استاد راهنمای مربوطه و ثبت در سامانه سلامت و مراجعه مجدد برای ویزیت، بر عهده دانشجو خواهد بود و مسئولیتی از این بابت بر عهده مرکز بهداشت نخواهد بود.

    نام و نام خانوادگی پزشک.....................................................امضاء و مهر............................................
    17